申请单位

申请人

联系电话

身份证号

供应单位

联系人

及电话

申请化学品类别

剧毒品□ 易制爆品□ 易制毒品□ 麻醉品 □

品名

规格

拟申请数量

单位

使用地址

购买理由与依据：

1.实验项目或课题名称及理由：

2.购买数量依据及计算过程：

使用承诺：

我承诺所购管控类化学品只用于合法生产和使用，不挪作他用，不私自转让给其他单位或个人，并自觉加强管控类危化品管理，落实出入库登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使管控类化学品流入非法渠道，我愿承担相应法律责任。

使用人：

日 期：

院（所）主管单位意见：

情况属实，同意申请，本单位将严格按照国家法律法规和学校相关管理规定进行监督管理。

院（所）主管领导：

院（所）签章：

保卫处审核意见：

签 字：

签 章：

实验室及设备管理处审核意见：

签 字：

签 章：